보육실습 동의서

교 육 생 정 보
학 번	2023		성 명					생년월일	년 월 일
연 락 처							E-mail (있을 경우)
실 습 생 주 소	(우편번호 : )
실습기간	2023년 12월 11일(월) ~ 년 월 일( ) (토, 일, 공휴일 제외)
실 습 기 관 정 보 (* 공문 발송으로 Fax 또는 E-mail 꼭 작성해 주세요.)
기 관 명							기관유형 (국공립,가정,민간 등)
구분 (1가지 선택하여 O, X)	평가제						평가등급 (평가주기 시작일)		등급 년 월 일 ~ 년 월 일
	평가인증제						인증유효기간		년 월 일 ~ 년 월 일
학 급 수				인가정원		명			현원아수	명
실습기관 주 소	(우편번호 : )								원장명
실습기관 연 락 처							*Fax/ E-mail (안내문 발송 예정)
1급 지도 교사여부	□보육교사 1급 자격 소지인원 : 명 -담당지도교사 성명 : -담당지도교사 자격번호 :						□유치원 정교사 1급 자격 소지인원 : 명 -담당지도교사 성명 : -담당지도교사 자격번호 :
약 도	※필히 인터넷으로 약도 출력하여 부착. (실습지도 방문 시 참고용 / 뒷면 이용 가능)

위 교육생이 본 기관에서 보육실습 하는 것에 동의합니다.

2023 년      월      일

보육실습기관 :                    어린이집(유치원)원장 (직인)

수성대학교 보육교사교육원장 귀하

※평가인증 유효기간 : 어린이집에서 실습 할 경우에만 작성.

※지도교사 자격번호 : 자격증 왼쪽 상단에“제 00-0-00000 호”으로 표기 된 내용 작성